誰來承接

　　商保創(chuàng)新藥目錄的商保商后落地實行，需要醫(yī)保局、創(chuàng)新成協(xié)創(chuàng)新藥企、藥目藥入院保司的錄完共同參與，藥企與醫(yī)保部門的下打通核心關注點在于“承諾折扣”；商保與醫(yī)保部門的核心關注點在于“為什么要參與”。

　　后續(xù)到底誰來承接這個目錄？步承如果單靠“惠民?！眮沓薪由瘫?chuàng)新藥品目錄，仍很難行得通。接何

　　“惠民保對創(chuàng)新藥的商保商后賠付比例低?；菝癖τ卺t(yī)保目錄內(nèi)藥品平均賠付比例約70%，創(chuàng)新成協(xié)創(chuàng)新對于醫(yī)保目錄外藥品平均賠付比例約45%。藥目藥入院惠民保籌資體量較小，錄完2023年總籌資金額僅有190億元，下打通且增速逐漸放緩。步承”李偉認為，接何惠民保具有“準社保”屬性，商保商后對帶病體及高齡人群實施無差別承保，均一費率定價，年保費一般在200元以下。短期內(nèi)，惠民保通過低門檻可以擴大覆蓋面。但從長期來看，如果承接“商保創(chuàng)新藥目錄”，有可能形成“保障提升-保費上漲-退保加劇”這樣的死亡螺旋。

　　在李偉看來，創(chuàng)新藥多元支付需要創(chuàng)新商保產(chǎn)品，一方面要堅持“普惠”定位，完善現(xiàn)有惠民保；二是要探索團險、長期醫(yī)療險。

　　如何做大商保規(guī)模，是當前較為迫切的問題。

　　平安健康險政府業(yè)務部總經(jīng)理黃芹芹表示，現(xiàn)在商保盤子小，還支撐不了大家很高的期望。有了商保創(chuàng)新藥目錄后，并不意味著商保的業(yè)務規(guī)模可以立即擴大，參保人在健康狀態(tài)的時候，對于商保目錄內(nèi)的藥品是缺乏概念的。當前，擴大商保規(guī)模，發(fā)展團險是一個值得探討的路徑，團險的籌資效率更高。

　　我國的商業(yè)健康險市場，包括疾病險在內(nèi)的個人健康險市場占比近70%。根據(jù)美國市場國家健康基礎數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，商業(yè)醫(yī)療健康險支付30%的衛(wèi)生費用，團體保險占商業(yè)醫(yī)療保險的85%，個人保險僅占15%。

　　“企業(yè)面向全體員工團險，具有社會風險共濟的屬性，風險針對一群人，而不是一個人。”李偉說。

　　入院“最后一公里”待打通

　　進入商保創(chuàng)新藥目錄的創(chuàng)新藥，最后的推廣使用要落實在醫(yī)院端，該目錄一旦落地實施后，如何破解創(chuàng)新藥進院難題呢？

　　雖然《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》對創(chuàng)新藥給予了“三除外”（即商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，不被納入基本醫(yī)保自費率指標、不被納入集采中選品種監(jiān)測，相關商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應用病例可不被納入按病種付費范圍）的政策，但是在執(zhí)行過程中還面臨一些現(xiàn)實困難。

　　“目前的核心醫(yī)療服務場景包括商保去對接的，也是基本醫(yī)保+公立醫(yī)院的場景，如果這個時候院內(nèi)沒有創(chuàng)新藥怎么辦？這是商保創(chuàng)新藥目錄落地過程中需要考慮的一個問題，這其實也是國家醫(yī)保談判藥物一直在解決的問題，國家醫(yī)保談判藥物進院的模式是否適用于商保創(chuàng)新藥目錄？”李偉說。

　　當前，商業(yè)醫(yī)療險的支付便捷性有待提高。

　　李偉認為，如果說醫(yī)院、商保、醫(yī)保能夠協(xié)同，其實最好的方法是實現(xiàn)直賠，即患者在結(jié)算窗口的時候，把自己需要付的錢，去掉醫(yī)保、商保支付的資金，最后直接給到醫(yī)療機構(gòu)。

　　“日后商保創(chuàng)新藥目錄藥品進來以后，走到醫(yī)療機構(gòu)這里，如何對患者進行識別、數(shù)據(jù)推送和一站式結(jié)算，目前還是有難度?！眹倚l(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員郭武棟對第一財經(jīng)記者表示，目前仍要建立醫(yī)保與商保政策協(xié)同會商機制，聯(lián)合制定配套政策，推進結(jié)算一體化，打破數(shù)據(jù)壁壘，要建立數(shù)據(jù)共享機制，打通數(shù)據(jù)對接通道，規(guī)范數(shù)據(jù)安全管理。

　　中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會資深會長、首席專家宋瑞霖表示，僅以惠民保為代表的地域和戶籍為邊界的商保模式難以支撐創(chuàng)新藥支付。真正的商保應以市場化為導向，建立直賠機制與獨立藥品目錄，并通過稅收抵扣與企業(yè)激勵政策提高參保率。醫(yī)保關注民生兜底，商保承擔市場分層，二者共同構(gòu)建多層次、可持續(xù)的支付體系。