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重磅新規(guī)落地！賬戶醫(yī)療險、分紅健康險來了
發(fā)布時間：2025-12-01 04:01:55 來源：素昧平生網(wǎng) 作者：綜合
“到2030年，重磅賬戶健康保險在國家健康保障體系中的新規(guī)險分重要作用進一步發(fā)揮?！痹诮鹑诒O(jiān)管總局9月30日發(fā)布的落地《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）中，健康保險未來一段時間發(fā)展的醫(yī)療總體思路和階段性目標被明確提出。
“《意見》對商業(yè)健康險的紅健意義重大。除了設(shè)定總發(fā)展目標之外，康險還有頗多業(yè)內(nèi)之前一直與監(jiān)管討論的重磅賬戶創(chuàng)新點和突破點，例如賬戶醫(yī)療險、新規(guī)險分分紅健康險，落地以及提高健康管理在凈保費中的醫(yī)療占比等，拓展了商業(yè)健康險的紅健業(yè)務(wù)形態(tài)和范圍?！币幻U企高管對第一財經(jīng)記者表示。康險
賬戶醫(yī)療險、重磅賬戶分紅健康險來了
《意見》明確，新規(guī)險分到2030年，落地健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發(fā)揮。團體健康保險和個人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。健康保險監(jiān)管制度體系更加健全，監(jiān)管效能充分體現(xiàn)。
健康保險為被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生而導(dǎo)致的財務(wù)損失提供保障，是保險業(yè)發(fā)揮筑牢社會保障網(wǎng)功能的重要險種，連接醫(yī)療衛(wèi)生等產(chǎn)業(yè)，關(guān)系國計民生。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和健康中國戰(zhàn)略的推進，人民群眾健康保障需求日益提升，健康保險重要性不斷增強。
金融監(jiān)管總局相關(guān)負責(zé)人在答記者問中表示，健康保險在持續(xù)快速發(fā)展的同時，產(chǎn)品形態(tài)單一、行業(yè)經(jīng)營能力不足、基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)機構(gòu)發(fā)展不及預(yù)期、與醫(yī)療醫(yī)藥協(xié)同不夠等階段性問題也逐步顯現(xiàn)，制約了服務(wù)保障水平的提升。2024年9月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》，明確要求“提升健康保險服務(wù)保障水平”“支持浮動收益型保險發(fā)展”。
在此背景下，業(yè)內(nèi)人士普遍認為，中長期來看商業(yè)健康險仍有較大發(fā)展空間。那么，下一步健康險該如何高質(zhì)量發(fā)展？創(chuàng)新是其中的關(guān)鍵。
在上述險企高管看來，此次《意見》的創(chuàng)新點頗多，其中最受業(yè)內(nèi)關(guān)注的兩大亮點在于賬戶醫(yī)療險及分紅健康險這兩個“新事物”。
《意見》提出：“支持開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，豐富服務(wù)形態(tài)?！?/p>
“這個創(chuàng)新形式是業(yè)內(nèi)一直在與監(jiān)管溝通和爭取的。這種形態(tài)在美國、英國、南非等健康險發(fā)展較好的國家和地區(qū)較為常見。基本醫(yī)保有個人賬戶，將來商業(yè)健康險也可以有自己的個人賬戶?！鄙鲜鲭U企高管對記者解釋稱，賬戶醫(yī)療險的形式大概率是在商業(yè)醫(yī)療險主險之外，再設(shè)置一個賬戶，這個賬戶類似于壽險的萬能險賬戶，可以有投資收益，而賬戶中的余額能夠用來支付健康管理、消費醫(yī)療等費用支出，未來保險公司也可以設(shè)置相應(yīng)的服務(wù)清單來予以匹配。這大大豐富了醫(yī)療險的服務(wù)形式和內(nèi)容，也與監(jiān)管一直強調(diào)的健康險與健康管理相融合的趨勢一致。
而此次《意見》的另一大亮點則是分紅型健康險即將到來?！兑庖姟访鞔_，“支持監(jiān)管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業(yè)務(wù)。”在上述險企高管看來，以往健康險往往以固定收益形式出現(xiàn)，而即使有分紅功能的重疾險，其形式也是分紅險主險的基礎(chǔ)上附加重疾險，但未來分紅健康險作為主險，其利源可拓寬為疾病發(fā)生率等健康險相關(guān)精算差異（性質(zhì)類似壽險的死差）、利差、費差。
另外，此次《意見》亦為專業(yè)健康險公司帶來不少紅利?！兑庖姟分С直O(jiān)管評級良好的健康保險公司，試點提高健康管理在健康保險產(chǎn)品凈保費中的成本分攤比例上限，試點健康保險與人壽保險組合銷售，更好滿足消費者綜合保障需求，相關(guān)產(chǎn)品依法報送備案。
在此前的健康險管理辦法中，健康管理在產(chǎn)品凈保費中的成本分攤比例上限為20%，這對于部分在健康管理上發(fā)力的健康險公司形成了一定的“天花板”。而此次《意見》針對部分健康險公司可提高這一上限，也能夠助力健康險公司進一步形成自身特色。
加大與創(chuàng)新藥械聯(lián)動
近年來，商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥多元支付中的角色越發(fā)受到重視。在此次《意見》中，這一部分內(nèi)容也被多次提及。
具體來說，《意見》要求構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品體系，積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險保障范圍。同時，促進健康保險與醫(yī)療、醫(yī)藥深度融合，助力衛(wèi)生健康事業(yè)和生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)突破發(fā)展。支持與藥械企業(yè)建立聯(lián)動合作機制，探索按照市場化原則自主協(xié)商談判、按療效付費等創(chuàng)新藥械多元化支付方式。
鎂信健康、中再壽險及波士頓咨詢公司聯(lián)合編寫的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書》（下稱《白皮書》）數(shù)據(jù)顯示，2024年我國創(chuàng)新藥銷售額預(yù)計達1620億元，其中個人現(xiàn)金支付約786億元，占比高達49%。醫(yī)?；鹬Ц都s710億元，覆蓋44%。商業(yè)健康險支出約124億元，僅貢獻7.7%。
不過，《白皮書》研究表明，近年來我國商業(yè)健康保險對于創(chuàng)新藥械的保障已經(jīng)進行了諸多有益的探索，形成了包括普惠保險、百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險、高端醫(yī)療保險，重疾險、帶病體特病特藥保險等產(chǎn)品在內(nèi)的完善的產(chǎn)品保障框架。商業(yè)健康保險對創(chuàng)新藥械的保障初成體系，可以根據(jù)消費者保障需求和支付意愿提供不同層次服務(wù)保障。
以治療成本高達百萬元/針的抗癌藥CAR-T療法為例，至今尚未納入國家醫(yī)保目錄。在高價值藥物普遍難以進入醫(yī)保的現(xiàn)實背景下，普通患者往往面臨“看得見治療希望、用不起高價療法”的困境，而商業(yè)健康保險，正成為破解這一難題、助力CAR-T療法提升可及性與可支付性的關(guān)鍵力量。
“《意見》將有利于多元支付生態(tài)的完善與成熟，更將直接推動商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥械領(lǐng)域的實踐落地，助力更多患者及時享受到前沿醫(yī)療技術(shù)帶來的福祉。”鎂信健康相關(guān)負責(zé)人對第一財經(jīng)記者表示。
除了醫(yī)療險之外，此次《意見》針對商業(yè)長護險、失能收入損失保險、重疾險等健康險險種也提出了各自的利好政策及發(fā)展方向，例如支持被保險人在失能時將人壽保險給付金轉(zhuǎn)換為護理費用支出；擴大失能收入損失保險覆蓋人群范圍；結(jié)合疾病譜變化和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況，及時修訂疾病保險的疾病定義等。
金融監(jiān)管總局相關(guān)負責(zé)人表示，下一步將重點做好以下工作：一是積極與其他部門溝通協(xié)調(diào)，持續(xù)為健康保險發(fā)展營造良好政策環(huán)境。二是加快研究出臺浮動收益型健康保險等配套業(yè)務(wù)細則，督促各保險公司落實《意見》要求。三是強化健康保險業(yè)務(wù)監(jiān)管，保持對違法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢，切實保護保險消費者合法權(quán)益。
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