針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)量大、醫(yī)院專業(yè)性強的經(jīng)營檢察機關據(jù)模特點，檢察機關運用大數(shù)據(jù)模型發(fā)現(xiàn)騙保侵害公益的師參索案件線索。

　　11月6日，保人最高檢發(fā)布了公益訴訟大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型辦案典型案例，相互型發(fā)現(xiàn)線《天津市人民檢察院第一分院督促履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責行政公益訴訟案》入選。勾結

　　案情介紹，騙保醫(yī)保基金是利用國家專項基金，部分不法分子利用醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞實施欺詐騙保違法行為。大數(shù)醫(yī)院經(jīng)營者、醫(yī)院醫(yī)師、經(jīng)營檢察機關據(jù)模參保人、師參索藥販相互勾結，保人利用醫(yī)保門診特殊病種（以下簡稱醫(yī)保門特）資格，相互型發(fā)現(xiàn)線通過在醫(yī)保定點醫(yī)院、勾結藥店大量開藥予以倒賣或通過“空刷醫(yī)?？ā保ㄖ凰⑨t(yī)?？ú淮嬖谡鎸嵲\療行為）大肆騙保，造成巨額醫(yī)?；鹆魇В瑩p害國家利益。

　　最高檢介紹，2023年12月，天津市人民檢察院第一分院在履行職責中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管公益訴訟案件線索。辦案組應用本市刑檢部門研發(fā)的虛假偏癱門特騙保、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院騙保、空刷騙保大數(shù)據(jù)模型，篩查出多家醫(yī)院存在疑似騙保線索，初步查明醫(yī)?；鹗軗p的普遍性和嚴重性，并從數(shù)據(jù)中總結騙保作案規(guī)律，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管漏洞，結合醫(yī)保基金監(jiān)管相關法律規(guī)定，遂于2024年4月啟動立案調(diào)查程序。

　　立案后，天津市人民檢察院第一分院結合大數(shù)據(jù)反映出的問題，有針對性地調(diào)取行政執(zhí)法檢查文書等證據(jù)，并將刑檢部門研發(fā)的大數(shù)據(jù)模型與天津市審計局掌握的數(shù)據(jù)資源有效整合，升級模型功能，形成更完善的“虛假偏癱門特騙?！薄敖M團騙?！贝髷?shù)據(jù)法律監(jiān)督模型。

　　虛假偏癱門特騙保監(jiān)督模型以偏癱門特待遇資格必須具備相關病史和檢查結果為篩查規(guī)則，調(diào)取醫(yī)保信息平臺中偏癱門特人員的鑒定、就診、結算數(shù)據(jù)，將偏癱門特人員的住院日期與鑒定日期比對，查找在鑒定偏癱門特前一年內(nèi)無住院記錄、既無住院記錄又無影像學記錄、影像報告時間在鑒定當天或之前較短時間的數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)不符合偏癱病理機制和治療常識，可以確定為虛假偏癱門特線索。

　　“組團騙保”監(jiān)督模型是根據(jù)此類騙保行為的特殊作案模式，調(diào)取醫(yī)保信息平臺中參保人門診掛號結算數(shù)據(jù)，以參保人姓名、門診掛號時間為關鍵詞，提取掛號次數(shù)明顯過多（如平均每月掛號10次以上）的參保人掛號明細數(shù)據(jù)進行兩兩比對，篩選不同參保人于同日內(nèi)在同一定點醫(yī)療機構掛號時間相近的異常數(shù)據(jù)組團，從而篩查出多名參保人長期以組團方式集中掛號、大量開藥等不符合正常就診規(guī)律的騙保線索。

　　天津市人民檢察院第一分院應用上述模型發(fā)現(xiàn)疑似虛假偏癱門特線索217條，疑似騙保組團236組1517人，涉及醫(yī)保申報金額1.6億余元，查明在大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、常態(tài)化監(jiān)管制度落實等方面存在的問題，為案件具有可訴性提供有力證據(jù)支撐，同時有效捕捉到隱藏在數(shù)據(jù)背后的醫(yī)師超量開藥、違法開具精神藥品等深層次問題，拓展辦案深度。磋商過程中，通過出示大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型篩查情況，辦案組進一步強化釋法說理，督促依法履行職責。

　　2024年7月，天津市人民檢察院第一分院根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律規(guī)定，向天津市醫(yī)保局制發(fā)檢察建議，建議其對騙保線索進行核實查處，對社會辦醫(yī)機構、門特參保人開展專項治理，完善數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，落實聯(lián)合懲戒制度。天津市人民檢察院第一分院將監(jiān)督模型發(fā)現(xiàn)的騙保線索移送天津市醫(yī)保局查處，天津市醫(yī)保局主動將檢察機關研發(fā)大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督的模式運用到醫(yī)保信息管理平臺中，推動優(yōu)化醫(yī)?；鹬腔郾O(jiān)管。

　　2024年9月，天津市醫(yī)保局依法全面整改并書面回復檢察機關。經(jīng)跟進調(diào)查，天津市醫(yī)保局開展了打擊欺詐騙保專項行動，已完成醫(yī)保藥品全流程追溯、醫(yī)保刷臉支付、醫(yī)保支付資格記分考核等36項整改措施，持續(xù)推動多部門有序落實《天津市關于進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管深入推進綜合整治實施方案》等8項長效整改措施。同年10月，天津市人民檢察院第一分院決定終結案件。截至2025年7月底，醫(yī)保部門共減少違規(guī)上傳醫(yī)保費用6.29億余元，追回醫(yī)保基金3.15億余元，醫(yī)保與公安聯(lián)合立案427件，采取強制措施738人，有效遏制了欺詐騙保行為的發(fā)生。

　　最高檢闡述本案典型意義時表示，醫(yī)?；鸨O(jiān)管具有極強的專業(yè)性和復雜性，針對信息量大、專業(yè)性強的特點，檢察機關善于運用大數(shù)據(jù)思維，積極研發(fā)應用大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型，精準發(fā)現(xiàn)公益損害后果，準確界定怠于履職行為，有效捕捉到隱藏在數(shù)據(jù)背后的深層次問題，“用數(shù)據(jù)思考”“用數(shù)據(jù)說話”，有力提升了辦案的廣度和深度，增強監(jiān)督質(zhì)效，以檢察公益訴訟推動提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平，更好守牢醫(yī)?；鸢踩?guī)范使用的閘門，切實保障醫(yī)保基金安全。

(責任編輯：知識)