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醫(yī)療險“不保證續(xù)?！比菭幾h，一審法院何以認定保險公司拒保不違法？

發(fā)布時間：2025-12-01 03:52:36 來源：素昧平生網(wǎng) 作者：娛樂

　　界面新聞記者 | 呂文琦

　　據(jù)媒體報道，醫(yī)療議審武漢市民趙龍（化名）連續(xù)五年購買長安保險“長安金甲”醫(yī)療險，險不續(xù)保險因腎衰竭多次獲得理賠。保證保然而在2024年續(xù)保時，惹爭他收到保險公司“無法繼續(xù)承?！钡姆ㄔ和ㄖｉL安保險給出的定保理由包括“重復投?！薄皫Р⊥侗！?，趙龍認為這是司拒“因病拒?！?，遂將保險公司訴至法院。違法

　　該案一審法院認定保險公司拒保不違法，醫(yī)療議審但宣傳存在瑕疵。險不續(xù)保險目前案件已進入二審階段。保證保

　　法院判決書顯示，惹爭 “長安金甲”醫(yī)療險合同中已明確寫明“本保險為一年期，法院不保證續(xù)?！?。定保盡管銷售人員在與趙龍的司拒聊天中表示“不會影響續(xù)?！薄翱梢再I到99歲”，法院認定這些說法僅屬于營銷話術，不能取代合同條款的法律效力?！翱梢猿掷m(xù)購買”與“保證續(xù)?！辈⒎峭环筛拍?，難以據(jù)此認定保險公司負有續(xù)保義務。

　　湖北監(jiān)管部門隨后介入調(diào)查，指出保險公司在宣傳中確實存在表述不夠規(guī)范之處，但同時明確，拒保行為本身并未違反現(xiàn)行監(jiān)管規(guī)定。

　　因健康險不保證續(xù)保而失去后續(xù)保障在業(yè)內(nèi)并非罕見，也讓健康險背上“晴天送傘，雨天收傘”的爭議，但更深層的原因是商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品結構與消費者續(xù)保期待之間長期存在的錯配。

　　某保險科技公司健康險精算人士向界面新聞表示，醫(yī)療險賠付的不確定性極高，醫(yī)療通脹也顯著高于一般通脹水平?！叭绻麖娭票ＷC續(xù)保，且無法調(diào)整費率或篩選風險，產(chǎn)品會迅速被高風險群體占據(jù)，最終只能整體停售?！?/p>

　　其實保證續(xù)保并不是做不到，但意味著承擔長期且不可逆的風險。前述精算人士表示：“保證續(xù)保需要準備長期責任準備金、建立長期精算模型，還要能覆蓋未來醫(yī)療通脹和政策變化，成本遠高于一年期產(chǎn)品。不是每家公司都有能力承接這樣的長期風險，價格也很難做到足夠低。”

　　換言之，續(xù)保越穩(wěn)定，保費通常也越高。

　　尤其是中高端醫(yī)療險，幾乎清一色是一年期的產(chǎn)品。北美準精算師陳放向界面新聞解釋，高端醫(yī)療險因保障范圍廣泛，其經(jīng)營穩(wěn)定性極易受到昂貴新型療法成本以及醫(yī)療濫用風險的沖擊。為管控賠付風險、避免陷入因持續(xù)漲價而導致健康客戶流失的“死亡螺旋”，保險公司需每年對產(chǎn)品條款與費率進行動態(tài)調(diào)整，例如限制高頻門診的賠付比例、更新昂貴醫(yī)院列表等。這種常態(tài)化的調(diào)整機制，使得高端醫(yī)療險難以符合監(jiān)管對長期健康險“保證續(xù)保”的要求

　　此外，監(jiān)管框架同樣明確了“不保證續(xù)?！钡囊?。2021年原銀保監(jiān)會發(fā)布的規(guī)范文件明確規(guī)定，短期健康險合同必須寫明“不保證續(xù)?！?。

　　監(jiān)管的目的在于防止模糊宣傳誤導消費者，并避免保險公司因隱性續(xù)保承諾承擔難以控制的長期風險。因此，所謂“保證續(xù)?！辈粌H是產(chǎn)品選擇的問題，還受到明確的監(jiān)管制度約束。

　　雖然短期醫(yī)療險無法承諾長期續(xù)保，但對許多消費者而言，健康狀況惡化后無法續(xù)保的風險客觀存在。醫(yī)療險的保障價值往往集中體現(xiàn)在健康惡化、需要長期治療的時期，一旦此時失去保障，對家庭而言沖擊巨大。

　　為滿足消費者的需要，過去兩年間，越來越多保險公司開始推出帶有6年、10年甚至20年保證續(xù)保責任的長期醫(yī)療險，或針對癌癥/心腦血管等疾病終身續(xù)保。這類產(chǎn)品普遍具備在合同中列明保證續(xù)保期間內(nèi)不因健康狀況變化拒保、理賠后依然可續(xù)保、即便產(chǎn)品停售也不影響老客戶繼續(xù)承保。

　　除了選購長期醫(yī)療險外，有保險銷售人員向界面新聞建議，醫(yī)療險應與重疾險、門診險等長期健康險搭配配置，借此分散高額或頻繁理賠帶來的續(xù)保壓力，避免因健康狀況變化在關鍵時期失去保障。

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